Patitimes.com, Jakarta – Dunia asuransi kesehatan di Indonesia sedang mengalami perubahan besar. Melalui Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) secara resmi mewajibkan adanya sistem co-payment atau pembagian risiko dalam layanan asuransi kesehatan. Aturan ini akan mulai berlaku per 1 Januari 2026, dan akan berdampak pada seluruh peserta asuransi, baik konvensional maupun syariah, yang menggunakan skema indemnity (ganti rugi) maupun managed care (pelayanan kesehatan terkelola).
Langkah ini menjadi tonggak penting dalam reformasi industri asuransi kesehatan Indonesia, yang selama ini dikenal dengan skema penggantian biaya penuh. Kini, peserta harus ikut menanggung sebagian biaya klaim.
Apa Itu Co-Payment? Peserta Bayar Minimal 10 Persen
Dalam surat edaran tersebut, OJK menegaskan bahwa perusahaan asuransi wajib menerapkan sistem co-payment, di mana peserta membayar minimal 10 persen dari total biaya klaim, meskipun polis menyatakan biaya ditanggung penuh.
“Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim,” demikian isi beleid yang dikutip Kamis (5/6).
Kendati demikian, OJK juga memberikan batasan maksimum pembayaran co-payment untuk mencegah beban berlebihan pada peserta:
- Rp 300.000 untuk rawat jalan per klaim
- Rp 3.000.000 untuk rawat inap per klaim
Namun, batas ini masih bisa dinegosiasikan jika peserta dan perusahaan asuransi sepakat, dan harus tercantum dalam polis.
Tujuan Co-Payment: Mencegah Over-Klaim dan Jaga Stabilitas Asuransi
Penerapan co-payment ini bukan tanpa alasan. OJK menyatakan bahwa kebijakan ini penting untuk:
- Menjaga kesehatan keuangan perusahaan asuransi
- Meningkatkan kesadaran peserta terhadap biaya perawatan
- Mencegah praktik over-klaim, yaitu penggunaan fasilitas kesehatan secara berlebihan karena merasa semua biaya akan ditanggung asuransi
Dengan sistem ini, peserta diharapkan menjadi lebih bijak dalam menggunakan manfaat asuransi, sementara perusahaan asuransi dapat menerapkan manajemen risiko yang lebih efektif.
Premi Asuransi Bisa Naik! Perusahaan Berwenang Lakukan Repricing
Selain kewajiban co-payment, beleid OJK juga memberikan kewenangan bagi perusahaan asuransi untuk melakukan penyesuaian premi atau kontribusi (repricing). Penyesuaian ini dapat dilakukan:
- Saat perpanjangan polis
- Atau di luar masa perpanjangan, jika disetujui oleh peserta
Penyesuaian premi bisa berdasarkan:
- Riwayat klaim peserta
- Inflasi di sektor kesehatan
“Perusahaan Asuransi memiliki kewenangan meninjau dan menetapkan premi kembali berdasarkan riwayat klaim dan tingkat inflasi kesehatan,” tulis aturan OJK.
Ini artinya, semakin sering Anda mengajukan klaim, semakin besar potensi kenaikan premi yang harus Anda bayar di tahun berikutnya. Kondisi ini membuat peserta harus lebih strategis dalam merencanakan penggunaan asuransi.
Produk Asuransi Mikro Tetap Aman
Sebagai bentuk perlindungan terhadap kelompok masyarakat berpenghasilan rendah, OJK memberikan pengecualian untuk produk asuransi mikro. Dalam produk ini, pembagian risiko tidak diberlakukan, sehingga peserta tetap bisa mendapatkan jaminan kesehatan dengan skema yang lebih ringan dan terjangkau.
Pro dan Kontra: Masyarakat Didorong Lebih Bertanggung Jawab, Tapi…
Langkah OJK ini memicu berbagai reaksi. Di satu sisi, kebijakan ini dinilai positif untuk mendorong keberlanjutan industri asuransi dan mencegah risiko kerugian besar akibat penggunaan manfaat yang tidak terkontrol.
Namun, di sisi lain, masyarakat yang selama ini menganggap asuransi sebagai bentuk perlindungan penuh bisa merasa kecewa dan khawatir. Banyak yang mempertanyakan efektivitas sistem baru ini, terutama bagi peserta asuransi individu yang tidak memiliki dukungan dari asuransi korporasi atau kantor.
Siapkah Anda Hadapi Era Baru Asuransi Kesehatan?
Dengan diberlakukannya co-payment dan potensi kenaikan premi berbasis klaim, para pemegang polis asuransi kini harus lebih aktif, cermat, dan bertanggung jawab dalam menggunakan asuransi kesehatannya. Aturan OJK ini bukan sekadar teknis, tetapi juga mengubah cara pandang masyarakat terhadap jaminan kesehatan.
Mulai sekarang, Anda perlu siapkan dana pribadi tambahan saat berobat, bahkan jika Anda memiliki polis asuransi aktif. Reformasi ini bukan untuk mempersulit, tetapi untuk menciptakan ekosistem asuransi yang sehat dan berkelanjutan bagi semua pihak.
markom Patitimes.com
